사랑나눔의사회 의료활동팀

Healthcare Outreach in Cambodia

◈ 신청 시 유의사항 ◈

사랑나눔의사회(이하 본회)는 활동을 통하여 나눔의 사랑을 실천하고 나 아닌 남을 생각하고 배려하며 함께 살아가는 인생의 소중한 경험을 제공하려고 노력하고 있습니다. 활동은 진정한 마음으로 해야 주는 사람이나 받는 사람 모두 행복할 수 있습니다. 참가 신청을 신중히 하여 주시고 참가 신청서 및 자기소개서를 성의 있게 작성해 주시기 바랍니다.

본회 캄보디아 의료활동팀(이하 활동팀)에 참여하고자 신청하시는 모든 분들에게 아래와 같이 협조를 요청합니다.

1. 신청은 빠를수록 좋습니다. 항공권과 현지 숙소 등 예약을 해야 하기 때문입니다.

신청하실 때에는 ① 참가지원서(필히 사진첨부) ② 자기소개서 ③ 서약서 ④ 여권사본 등을 함께 보내주시고 본회계좌(기업은행 016-064913-01-072 예금주:사랑나눔의사회)로 참가비 중 20만원(등록비)을 입금시켜 주시면 정식 등록이 완료된 것입니다. 입금시 반드시 본인 이름으로 입금하여야 하며 입금여부를 사무국에 전화로 알려주시기 바랍니다. 항공권 예약 때문에 빠른 시일 안에 참가 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 전화 문의만으로는 등록이 되지 않습니다. (참가를 중도에 취소하실 경우에 등록비는 항공편 예약과 단복 준비 등 여러 가지 업무준비 관계로 일부 혹은 전부 반환되지 않을 수 있습니다. 참가 등록 및 취소 시 이점을 반드시 참고로 하여 차질이 없기를 바랍니다.) 신청서는 아래 주소로 우편 혹은 팩스로 보내주시기 바랍니다.

2. 여권이 없으신 분은 여권을 직접 준비하여 주시기 바랍니다. 또한 여권을 소지하고 계신 분은 여권 만기일을 꼭 확인하여 주시기 바랍니다. 여권의 구분(단수, 복수), 기간 만료일 확인(만료일이 6개월 미만이면 입국이 불허될 수 있습니다.), 특별히 군 미필자는 여권 신청 시 시간적인 여유를 충분히 두고 준비하셔야 합니다.

3. 지원자가 많을 경우 조기 마감될 수 있으며, 현지 사정에 의해서 일정이 조정되거나 취소될 수도 있습니다.

사랑나눔의사회  전화 : 02-969-3110 팩스 : 02-6499-4036

담당자 : 진선미   이메일 : sunmi@hhakorea.org

주소: 서울 동대문구 이문로 23-1 운경빌딩 4층 402호

캄보디아 의료활동팀 참가신청서

사 진 (반드시 부착)		성명	(한글)				참가지역		캄보디아
							생년월일		(음 ․ 양)
			(영문-여권과 동일)
							성 별		남 • 여	미혼 • 기혼
		주민등록번호					보호자 성명
		여권번호					관 계
주소	(우편번호: )
휴대전화						e-mail/
직 업	근무처(or 학교)
	소속(직위) ( ☏ )
의료인의 경우	□ 의사 □ 치과의사 □ 한의사 □ 약사 □ 간호사 □ 간호조무사 □ 치과위생사 □ 물리치료사
외 국 어 구 사 력	언어종류: 구사력: 상 • 중 • 하				해외여행경험 (지역 및 체류기간)
특이 사항 (건강관련 등 특이사항)
위의 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 20 년 월 일 지원자 (인) 보호자 (인) *미성년자일 경우 기입

※ 1. 주소와 전화번호는 정확히 기재하여 주십시오.

※ 2. 지원서는 필히 참가자 본인이 직접 기재하여 주십시오.

서 약 서

활동팀의 활동지역은 대부분이 낙후한 환경의 지역이며, 치안과 보건 상태가 그다지 좋지 않은 후진국입니다. 이러한 특성 때문에 활동팀에 참석하고자 하는 모든 분들은 각종 질병과 사건과 사고 등에 쉽게 노출 될 수밖에 없습니다.

본회는 팀원들 각자가 아무런 문제없이 안전한 여정을 마칠 수 있도록 최선을 다하고 있으며, 모든 일어 날 수 있는 위험한 상황들에 잘 대처하기 위해 심혈을 기울이고 있습니다. 그러나 저희들의 힘만으로는 단체로 움직이는 속에서, 생각지도 못한 상황에서 발생할 수 있는 모든 일들을 다 대처할 수가 없을 때도 있습니다. 이에 본회에서는 참가하는 모든 분들에게 아래와 같은 내용의 서약서를 받아 모든 팀원들 각자 각자가 본인 스스로의 안전에 직접 책임 질 수 있는 각성과 다짐을 굳게 하고자 합니다.

下記               은(는) 활동팀에 참가하면서 다음과 같은 사항을 준수 할 것을 서약합니다.

1. 본인은 활동팀 팀원으로서, 또한 조국 대한민국을 대표하는 한 사람으로서 사랑과 섬김의 자세로 행동 하

며, 국제인의 매너를 철저히 지킬 것을 다짐합니다.

2. 본인은 활동팀이 현지에서 활동하는 모든 과정 속에서 모든 개인적인 안전에 대해서는 본인 스스로 전적인

주위를 기울이도록 하겠으며, 개인적인 부주의에 의해 발생되어진 사고에 대해서는 본인이 일체의 책임을

지도록 하겠습니다.

3. 본인은 천재지변이나 전쟁, 테러, 기타 등의 예상치 못한 상황이 발생할 경우에는 해외여행보험 약관에 따

른 피해보상규정에 따를 것이며, 약관상 명기되지 않은 신체적, 정신적 상해 및 물질적 피해 상황에 대해

서는 어떠한 요구를 하지 않기로 하겠습니다.

4. 본인은 활동팀 인솔자와 현지 사무국 담당자 및 팀장들의 현지 활동에 필요한 지시사항에 적극 적으로 협

조할 것이며, 현지의 미풍양속을 해치거나 활동팀 활동에 방해가 되는 이유 없는 비협조적인 행동과 개별

행동을 하지 않을 것을 약속합니다.

5. 만약 활동팀 측의 정당한 지시에 대한 불복종으로 활동팀 활동에 문제가 발생하거나 활동팀 활동 진행에

어려움이 발생될 경우에는 현지 사무국 담당자 및 팀장의 어떠한 조치도 수용하겠습니다. 음주, 흡연, 폭

행, 도벽, 이성교제 등의 불미스러운 문제들로 인해 귀국 조치가 내려질 경우 소요되는 항공료 및 일체 비

용은 본인이 부담할 것입니다.

20    년      월       일

성    명 :                    (인)

≪ 개인정보처리방침 ≫

본회는 「개인정보보호법」등 관련 법령에 의거하여, 귀하로부터 개인정보를 수집•이용함에 있어 아래 내용을 안내하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집항목 및 수집·이용목적

1) 수집항목[필수항목] : 성명(국문/영문), 주민등록번호, 여권번호, 성별, 이메일, 주소, 전화번호, 사진, 주소,  회화수준, 자격면허 등 활동팀 지원 관련사항

2) 수집 및 이용목적

- 본인 식별 확인, 봉사대 지원서 수집 및 진행, 지원자와의 연락 및 자격확인, 항공권 및 보험 관련업무

3) 수집 방법 : 본회 Fax 또는 우편발송

2. 개인정보 보유 및 이용기간

1) 온라인으로 지원한 봉사대 지원서는 향후 본회 자원의 관리차원에서 봉사활동 종료 후 3년간 보유

2) 오프라인으로 관리되는 개인정보에 대하여는 시건 장치가 되어있는 보관 장소에 관리하며, 활동 종료 후 파기함.

3. 개인정보 수집, 이용, 제공에 대한 동의철회

활동팀 지원서 제출 등을 통해 이루어진 개인정보의 수집, 이용, 제공에 대하여 귀하께서 동의하신 내용을 귀하는 언제든지 철회하실 수 있습니다. 동의 철회는 개인정보관리책임자에게(서면, 전화)로 연락하시면 즉시 개인정보의 삭제 등 필요한 조치를 취하겠습니다.

4. 동의 거부 권리

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 위 1항의 수집항목(필수항목)에 관한 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에는 귀하의 활동팀 지원 진행이 불가하다는 점을 유념하시기 바랍니다.

상기 개인정보 수집 및 이용에 관한 내용을 읽었으며, 이에 동의하십니까?      □ 동의함.       □ 동의하지 않음.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20    년      월       일

성    명 :                    (인)